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填表日期年月日

填写说明

1．填写内容应真实、准确，不得弄虚作假。

2．本表封面与有关附报材料的复印件必须加盖申请人公章。

3．本表由封面、表1、表2组成，表1和表2由申请人填写。

4.申请人请将有关附报材料的复印件整理随本申请表一并上报，附报材料清单如下：

（1）营业执照、商标注册证。

（2）产品实物样品或者样品图片。

（3）质量控制体系证明。

（4）申请人获得产品认证的，其中无公害、绿色、有机、地标等产品认证是指通过法定资质机构认证的。

（5）产品品质检测鉴定报告。

（6）其它必要的证明性材料。

2．其他

（1）申请表连同附报材料一式两份上报，上报材料应当用A4纸装订成册，并做好目录、标明页码。

（2）附报的所有材料中申请人名称必须一致。

（3）申报“长寿金家寨”商标使用权的企业请提供CS认证证件

表1.1

申请人基本情况

申请人名称

申报产品名称

注册商标名称

（图案）

商标注册时间

商标注册号

商标注册地

产品所执行的标准

申请人性质（请在表格后打√）

国有

营业执照

及编号

民营

合资

外企

其它

从业人员

人

生产面积

公顷

产品认证名称、时间及编号

质量管理体系认证证书时间及编号

品种登记证号

表1.2

申请人基本情况

一、申报长寿产品简介（品种、规格型号、特色特点、品质、主要用途，限字，附彩色照片）

二、产品所在生产地区的独特生产环境、生产历史、产品的人文历史内涵和独特的生产技术等方面的介绍（限字）

表1.3申请人基本情况

三、该产品在生产地区的发展基础条件和市场发展潜力方面的介绍（限字）

四、申请人申报产品获得省部级（含）以上名优产品荣誉，市场声誉方面的情况（限字）

表2

长寿产品推荐和认定表

所

属

乡

镇

推

荐

意

见

负责人（签字）：

单位（盖章）：

年月日

金寨县长寿产业发展办公室审意见

（签字）：

年月日

来源/金寨微旅游

?金寨人（）编辑/远见

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